TECNICAS DLM

Fue un fisioterapista danés, Emil Vodder en 1932, quien implementó por primera vez una verdadera técnica específica de masaje para el linfedema. Su técnica se fue difundiendo en Europa y aparecieron numerosos centros de linfodrenaje, especialmente en Austria y Alemania. Con el correr de los años, fueron apareciendo variantes de la técnica descripta por Vodder.
Uno de ellos fue el equipo del profesor Földi, en Alemania, que enriqueció la técnica original con variantes que fue verificando ex- perimentalmente, y agiornándola en el ámbito de una rigurosa experimentación para la terapéutica del linfedema. Casley Smith, de la Escuela de Linfología de Adelaida (Australia), profundizó la técnica de drenaje linfático manual, como resultado de los nuevos conocimientos anátomo-fisiopatológicos del sistema linfático.
El profesor a. Leduc, con su equipo en Bruselas (Bélgica), ha propuesto un estudio anatómico de las redes linfáticas, con el apoyo de estudios clínicos instrumentales y ha puesto a punto un método de drenaje linfático manual muy esquematizado y documen tado sobre su efecto en la microcirculación-macrocirculación. El doctor Isidoro Caplan, profesor de Anatomía de la Universidad de Buenos Aires, y Doctor Honoris Causa de la Vrije Universidad de Bruselas, ha realizado una gran contribución al método, gracias a sus consejos y piezas anatómicas conser vadas en el Museo de Linfáticos de la Universidad de Bruselas.
La técnica del drenaje linfático propuesta por Leduc se basa en las experimentaciones realizadas en clínica veterinaria y humana, que demostraron que el sistema linfático puede, con éxito, reaccionar a las manipulaciones físicas, pudiendo cuantificar la influencia de estas maniobras como estrategia fundamental y poniendo en evidencia el efecto de las maniobras de “llamada” y de “reabsorción”.
Drenaje de llamada Su efecto se observa a nivel de los colectores de evacuación, de arriba hacia abajo, con respecto a la región a drenar.
Drenaje de reabsorción Se ejecuta a nivel de las zonas infiltradas. Esta maniobra hace pe- netrar los líquidos intersticiales dentro de los linfáticos iniciales. Éstos transportan, a continuación, la linfa hacia los colectores. Para observar los efectos del drenaje linfático sobre el flujo linfático, se realizaron inyecciones de TC 99 m HSA coloidal con un aguja muy fina en el tejido subcutáneo del primer espacio interdigital del pie, y luego se realiza- ron las maniobras de drenaje y se evaluó el comportamiento de la sustancia radioactiva con cámara gamma.		Las conclusiones de estas experiencias demuestran que la “maniobra de llamada” ejerce un real efecto de “aspiración linfática”. Leduc afirma, casi con certeza, que la maniobra de reabsorción hace penetrar el coloide marcado en los linfáticos. La maniobra ejerce una presión suave sobre el edema provoca- do por la inyección del coloide empujando el filtrado dentro de los vasos linfáticos. La maniobra de reabsorción ha demostrado su eficacia, tanto a nivel de las piernas (tercio distal y tercio proximal) como en el punto de inyección.
METODO VODDER
Emil Vodder, fue un quiromasajista de origen danés. Estudió Biología en París, obtuvo un doctorado en filosofía en Bruselas (de ahí su denominación de Doctor, pero no en Medicina) e inició estudios de Medicina que, por motivos de salud, no pudo concluir. Concibió su método alrededor de 1932 y de una forma completamente intuitiva. Practicando en Francia tuvo una percepción de tipo paranormal. Atendiendo a un paciente que sufría de sinusitis crónica y disfunción hepática, comenzó a palparle los ganglios linfáticos cervicales con los dedos, y entonces tuvo una percepción de que su sistema linfático se estancaba en determinados puntos y ello era la causa de la mayoría de los problemas de salud de su paciente.	De forma completamente empírica empezó a drenas estos ganglios extasiados con movimientos circulares de la punta de sus dedos. De esta primera sesión el paciente quedó satisfecho, y con varias sesiones más parece ser que la sinusitis crónica que su paciente padecía desapareció. Aquí comenzó a desarrollarse su método, repetimos siempre de manera empírica y con un inicio un tanto inusitado. En 1958 en un congreso médico en Alemania decidieron estudiar su método y aportar pruebas científicas que apoyaron los buenos resultados que hasta el momento estaba consiguiendo el Dr. Vodder con su método de drenaje linfático; aún hoy día el DLM no ha recibido una aportación ni justificaciones científicas adecuadas a todos los efectos positivos que de su uso se desprenden.
La aplicación de este método deriva de sus características anatomo-fisiológicas, haciéndolo muy diferente del masaje clásico corporal. El paciente que desconoce el Drenaje Linfático Manual y lo recibe por primera vez, piensa con frecuencia que su fisioterapeuta le está engañando, ya que la suavidad de su aplicación lo convierte prácticamente en una caricia. La sutileza de sus manipulaciones se debe a la aplicación de las mismas:
1. Sin friccionar ni resbalar sobre la piel; las manipulaciones parecen caricias, pero lo que en realidad empujamos es la piel tangencialmente hasta el límite de su elasticidad, sin friccionarla ni resbalar sobre ella. 2. Aplicando una fuerza justa en la dirección adecuada para cada zona y para cada paso; los empujes se hacen en dirección y sentido de los desagues de los diferentes cuadrantes linfáticos que suele ser hacia donde se hallan Jos ganglios linfáticos regionales. Las presiones tangenciales de empuje tienen un cierto recorrido circular, elíptico o espiral, según los casos, con las presiones de tipo circular ejercemos un estiramiento longitudinal y transversal de los vasos linfáticos subyacentes y parte de los vecinos, lo cual favorece su automatismo y hace que transporten más líquido.	3. Con una fase de contacto, presión y descompresión en cada uno de sus movimientos; se realiza una presión máxima de empuje y una presión cero en la que sólo hay contacto imitando así la motilidad de los linfangiones que forman los vasos linfáticos. 4. A un ritmo pausado, armónico y monótono; el paso de una a otra presión se hace lentamente, y la superficie de aplicación de nuestras manos con la piel del paciente es lo más amplia posible, sólo en zonas reducidas de nuestro cuerpo utilizaremos los pulgares. 5. Con presiones más débiles que las del masaje tradicional alcanzando aproximadamente entre 15 y 40 Torr. (unidades de presión) según la zona que se trate.
Estas cualidades convierten al DLM en una técnica especial, bien diferenciada de otros sistemas de masaje. Siempre se inicia el tratamiento de proximal a distal, dado que para obtener los mejores resultados se debe "abrir paso" para transportar el líquido acumulado. Por esta razón, cualquier tratamiento se inicia con el vaciado de las cadenas ganglionares del cuello, donde se encuentra el punto término que es la estación final de todo el recorrido linfático.
A diferencia de otras técnicas, las manipulaciones del Drenaje Linfático Manual se reducen básicamente a cuatro fundamentales con algunas variantes y combinacio- nes para adaptarse a la superficie cutánea. Nombres creados en su día por el Dr. V odder:
1. Círculos Fijos Fase de presión.  Los dedos, excepto el pulgar se colocan planos sobre la piel de modo que queden "pegados" a la misma por la zona de contacto(para no friccionar). Se inicia entonces un movimiento circular o elíptico de empuje gradual de la piel y tejidos subyacentes, hasta "percibir" el límite de la elasticidad de la misma. Fase de descompresión.  A partir del punto máximo de empuje anterior, se inicia la fase gradual de des- compresión, para regresar con la piel al punto de inicio del movimiento. Zonas de principal aplicación.  Cuello, nuca, cara, tórax, zonas ganglionares.	2. Bombeos Fase de presión. La mano se coloca perpendicular a la zona a tratar, la palma de la misma totalmente en contacto de modo que realiza una presión con un empuje hacia delante, hasta encontrar, como siempre, el límite del movimiento. Fase de descompresión. A partir del punto máximo de empuje anterior, se inicia la fase gradual de des-compresión, permitiendo que la piel se escape debajo de la palma de la mano. Zonas de principal aplicación. Movimiento muy adecuado para tratar zonas curvas del cuerpo, se aplica sobre todo en las extremidades inferiores y superiores.
3. Dadores Fase de presión. La mano se coloca formando una cruz con la zona a tratar, con las interfalángicas y metacarpofalángicas extendidas, cuando la palma contacta con la piel, se realiza un movimiento de empuje con giro, perdiéndose la forma de la cruz. La flexibilidad del tejido marcará el final del empuje y del giro. Fase de descompresión. A partir del punto máximo de empuje anterior, se inicia la fase gradual de descompresión perdiendo contacto para que la muñeca vuelva a situarse en la posición de inicio del movimiento dador. Zonas de principal aplicación. Se aplica exclusivamente en el brazo, antebrazo y pierna siguiendo los gemelos.	4. Rotativo. Fase de presión.  La mano se coloca plana sobre la zona a tratar, con el pulgar separado formando un ángulo de inferior de 90°. Cuando la palma está en contacto total con la piel, ejerce una suave presión para poder empujar hacia delante realizando un giro sutil en dirección al meñique. Fase de descompresión. A partir del punto máximo de empuje anterior, se inicia la fase gradual de descompresión, permitiendo que la piel se escape debajo de la mano. Zonas de principal aplicación. Movimiento muy adecuado para tratar zonas musculares amplias.
Para la aplicación del DLM se divide el cuerpo en:
Indicaciones para la implementación de DLM Vodder ·                Pre y Postcirugía: Edemas linfáticos, mastectomías, etc. ·                Migrañas/Cefaleas ·                Neonatología/Partos ·                Estreñimientos, aerofagia y gases intestinales ·                Gripes/Paperas ·                Efecto inmunitario: Los ganglios linfáticos producen linfocitos (glóbulos blancos) que producen anticuerpos y fagocitan, manteniendo el cuerpo en estado de defensa.
Efectos del DLM ·                Acción antiedematizante: efecto mecánico: presión-descompresión que imita el automasaje fisiológico que existe en el tejido sano. ·                Acción tranquilizante: se produce un cambio sobre el estado del sistema ner- vioso vegetativo, pasando de un predomino simpático a un predominio parasimpáti- co (movimientos lentos, monótonos y suaves) ·                Acción analgésica: activación neuronas inhibidoras de los estímulos dolorosos a nivel medular ·                Acción relajante en caso de hipertonía muscular ·                Acción beneficiosa sobre el estado de los sistemas defensivos del organismo ·                Efecto sobre la piel llevando a cabo una limpieza de detritus
Contraindicaciones Absolutas.  Se debe evitar la aplicación de DLM Vodder en pacientes que tengan condiciones clínicas como lo son el Cáncer, enfermedades infecciosas, enfermedades degenerativas, inflamaciones agudas: generalizadas y locales, trombosis, descompensación cardiaca, várices tortuosas y con relieve, crisis asmática. Relativas.  Debe tenerse precaución y contra con previa autorización del medico especialista tratante, para pacientes con las siguientes condiciones clínicas: cánceres tratados. pre-cáncer de piel, nevus, inflamaciones crónicas, trombosis, tromboflebitis, trastornos funcionales del tiroides, asma bronquial, hipotensión arterial, síndrome del seno carotídeo, embarazo e insuficiencia renal crónica.
También con el siguiente video se puede ampliar un poco más la información al respecto: Drenagem Linfática Manual-Método Dr. Vodder-1 Drenagem Linfática Manual-Método Dr. Vodder-2 Drenagem Linfática Manual-Método Dr. Vodder-3 Drenagem Linfática Manual-Método Dr. Vodder-4
METODO LEDUC
El Método Leduc se basa en dos maniobras, además del conocimiento en profundidad del sistema linfático: maniobra de llamada y de reabsorción. Se llama maniobra de llamada a aquella donde el desarrollo de la mano del terapeuta va de proximal a distal. Cuando el desarrollo de la mano del terapeuta va de distal a proximal, se denomina maniobra de reabsorción. A nivel de linfedema se ha demostrado a través de linfogammagrafía que realizando la maniobra de llamada en la zona del edema y aumenta el pasaje de macromoléculas. Realizando la maniobra de reabsorción hay un mayor aumento del pasaje, y realizando llamada antes de la reabsorción el pasaje de macromoléculas es aún mucho mayor. El DLM es efectivo en linfedema. En el sistema venoso el efecto del DLM se ha medido testando a nivel de corazón la llegada de sangre a través de ecodoppler, tomando medidas en reposo y a los 5, 15 y 20 minutos de realización del DLM. Se ha visto que no se aumentan parámetros hemodinámicos en corazón por lo que se concluye que el DLM no está contraindicado en el sistema venoso, pero es poco efectivo. Las principales indicaciones del DLM son: insuficiencia de la circulación venosa (piernas pesadas, varices), linfedemas por cirugía oncológica, edemas en el embarazo, postraumáticos y postoperatorios, etc.
Vendaje multicapas En linfedema se ha realizado vendaje multicapas y se han pedido contracciones musculares bajo vendaje y a través de linfogammagrafía se ha visto que a los 2-3 minutos aumenta el pasaje. El vendaje multicapas es efectivo en linfedema y en clínica se realiza el vendaje y se le dice al paciente que realice vida normal, ya que en esta ya se contrae la musculatura. En edema venoso, utilizando cánulas de Swan-Ganz, monitorizando determinados parámetros como la llegada de sangre al corazón, arteria pulmonar etc se ha visto que hubo aumentos de hasta 25 mmHg, llegando a extremos en los que se puede provocar edema pulmonar. El vendaje multicapas es efectivo en edemas venosos, pero está contraindicado en cardiopatías. No utilizar vendaje multicapas en casos de parálisis. Son muy efectivos para tratamiento de úlceras venosas.
Medias de contención Es preventivo, no utilizar como tratamiento. Se utilizan una vez que el edema está estabilizado y se hacen a medida. El tratamiento en linfedema se debe realizar de forma precoz. Los tratamientos intensivos dan muy buenos resultados, en linfedemas primarios hay que dar un tiempo de descanso para que la piel vuelva a recuperar su forma y propiedades y a los meses retomar el tratamiento intensivo. Hay que saber adaptarse al paciente, nuestras manos y vendajes (casos pediátricos, edemas muy voluminosos etc). Menciona a Cecilia Heras, Hospital de Valladolid.
A veces necesitamos la intervención de otros profesionales (podólogos por ejemplo), en el caso del Síndrome de Kid existe una desecación de la piel que provoca la entrada de gérmenes que lesionan el sistema linfático y mantienen el edema, nosotros podemos tratar el edema pero el cuidado de la piel corresponde a otro profesional. En la lepra se ha visto que el DLM mejora estéticamente las lesiones de la piel. Tenemos saber cuando derivar y NO TOCAR: linfangitis, erisipelas, celulitis (procesos inflamatorios e infecciosos del sistema linfático).
Principios del Método Leduc Las principales características que presenta esta técnica se centran en la proposición de un tratamiento conservador de los edemas que acentúa la prevención de los mismos por parte de los pacientes y el tratamiento inmediato, una vez que la hinchazón aparece, para evitar que su instauración sea irreversible. La aparición del linfedema, como demuestra Leduc en sus estudios, puede ser muy progresiva y sin ningún mecanismo precursor inicial aparente que lo pueda explicar satisfactoriamente. Nada más aparecer el edema ha de ser tratado, ya que en estos momentos los medios de tratamiento serán más eficaces y el retraso de la aplicación no hará sino favorecer la instalación irreversible del linfedema. Los objetivos que se plantean con la práctica del Drenaje Linfático Manual según el Método Leduc, son los siguientes:
·                Activación y mejora, aunque lenta y progresiva, de la circulación linfática. ·                Regeneración celular con el objetivo de extraer sus elementos esenciales del líquido de filtrado y liberado de desechos. ·                Eliminación y evacuación de toxinas. ·                Evitar la proliferación de las inflamaciones.	·                Actuación óptima sobre la salud de la piel. ·                Proporcionar relajación y descanso. ·                Reabsorción paulatina de los edemas. ·                Activación del proceso de cicatrización. ·                Consecución de un bienestar general en el paciente tratado.
Normas de Aplicación del DLM según el método Leduc El DLM según el Método Leduc es una técnica de masaje sumamente agradable que puede descomponerse en tres fases diferentes:
·                Drenaje ganglionar: consistente en favorecer el vaciado ganglionar por presión simple. ·                Drenaje o maniobra de llamada: este movimiento se basa en aumentar la frecuencia contráctil de los vasos linfáticos que drenan cada región. Con esta manipulación se asocian dos efectos: amento de la frecuencia contráctil de los vasos y evacuación acelerada de los elementos del edema.					·                Drenaje o maniobra de reabsorción: se fundamenta en favorecer la absorción del edema por parte de los vasos linfáticos y venosos, favoreciendo la reanudación de las macromoléculas mientras el sistema venoso va recuperando la parte líquida del edema.
La maniobra de llamada se aplica en las zonas en las que no hay edema claro, a la vez que la de reabsorción se utiliza en las zonas edematizadas, obteniendo con su aplicación una disminución de la consistencia del tejido y del volumen de la zona. Es interesante reseñar que se aconseja la realización de ejercicios respiratorios antes y después de la aplicación del DLM para favorecer y estimular sus efectos. Además, conviene reseñar también que el Dr. Leduc desaconseja la utilización de la técnica en edemas de origen cardíaco, edemas de origen renal, tromboflebitis, insuficiencia venosa y complicaciones del linfedema.
También con el siguiente video se puede ampliar un poco más la información al respecto: Drenaje Linfático Método Leduc, entrevista con el Lic. Roberto Sosa
METODO GODOY & GODOY
La técnica de drenaje linfático manual Godoy & Godoy fue desarrollada por los profesores Dr. PHD. José María Pereira de Godoy (Médico y Cirujano Vascular) y la Dra. PHD. María de Fátima Guerreiro Godoy, Terapeuta Ocupacional, que desde 1999 divulgaron sus trabajos sobre la técnica, siempre basada en evidencia científica. Formados inicialmente en todas las técnicas de DLM tradicionales, desarrollaron nuevos estudios para encontrar un método que tuviera reproductibilidad y siguiera los conceptos de hidrodinámica de fluídos.
Durante su proceso de validación, los autores siguieron las tres fases de evaluación científica, siendo una técnica analizada en las tres etapas: estudios in vivo, in vitro y clínicos (algunos de ellos publicados en esta web, libres para descarga en la sección “vascular”). Por lo tanto, es el único método de drenaje linfático manual, en el mundo, que sigue toda la rigurosidad científica exigida. Ya fue publicado en varias revistas nacionales e internacionales y varios libros, siendo que el último esta publicado en forma de e-book en la librería Amazon.com con el nombre de Manual Lymphatic Therapy: The Godoy & Godoy Concept. Godoy & Godoy desarrollaron, además de la técnica, nuevos conceptos en el tratamiento del linfedema, despertando el interés de la Escuela de Linfoterapia Americana y de Médicos de la Clínica Mayo (EEUU) que visitaron la Clínica Godoy para conocer los pacientes y ver los resultados del tratamiento. Ellos quedaron impresionados con los resultados y sugirieron la creación de una Escuela en EEUU, reconocido país por su alta rigurosidad para formar Escuelas. Desde entonces se formó la “International School of Lymphatic Therapy”. El método ya tiene escuelas en Argentina, EEUU y esta siendo divulgado a otros países. El método Godoy desarrollo un aparato de dorsiflexión de los pies que realiza un estimulo de los colectores profundos en las pantorrillas, donde el movimiento pasivo de los músculos actúan sobre las bombas impulso espirativas, permitiendo así una mayor área de estimulo para la formación y drenaje de la linfa en todo el cuerpo. El aparato es sencillo, fácil de usar para el profesional y el paciente, el cual lo puede tener en su casa para completar un tratamiento como en los casos de grandes linfedemas donde el peso y dimensión del mismo precisa mayor atención. Durante los últimos años, Godoy & Godoy han desarrollado una nueva propuesta al tratamiento del linfedema dirigido a las poblaciones menos privilegiadas. Esto ha permitido la creación de centros con terapias eficaces, económicas y fáciles de aplicar que generalmente involucran adaptaciones a distintas formas de tratamiento. Esta investigación implica nuevas técnicas del drenaje linfático manual, gimnasia pasiva mediante aparatos electromecánicos, actividades miolinfoquinéticas, precauciones en higiene personal, aspectos nutricionales y psicológicos, acercamientos inter y multidisciplinarios, nuevos mecanismos de terapias de compresión y el desarrollo de aparatos que faciliten los ejercicios miolinfoquinéticos. El Drenaje Linfático Manual según el Método Godoy puede ser aplicado en distintas condiciones clínicas con gran éxito, simplicidad y con la seguridad que le caracteriza. Entre las aplicaciones más comunes del método se encuentran: la intervención en situaciones de disfunción del sistema linfático, cuadros de postoperatorio (abdominoplastias, mamoplastias, colocación de prótesis de silicona y lipoaspiraciones) o como método complementario a las diferentes técnicas de la Fisioterapia Dermatofuncional. El desarrollo de esta nueva técnica de drenaje linfático manual provee una opción de tratamiento simple y eficaz. Esta técnica apunta hacia el drenaje linfático y a la estimulación de formación de linfa (flujo de fluido intersticial por los capilares linfáticos). Incrementa la presión intersticial, causada por la compresión ejercida por las manos en la piel mientras se deslizan a lo largo de los vasos capilares, promueve la formación de linfa. De esta manera, utilizando los principios de la hidrodinámica, fisiología, fisiopatología y anatomía, se estableció u nuevo concepto del drenaje linfático, mismo que es reproducible in vivo, in vitro y en la práctica clínica. Estimulación cervical.  Estudios demuestran que la estimulación cervical realizada en el aislamiento conduce a la reducción del linfedema. Esta terapia en aislamiento ha sido utilizada para tratar el linfedema facial causado por trauma, cirugía oncológica que involucre la disección de los nodos linfáticos del cuello y la cirugía plástica; una reducción de edema en la cara y extremidades se presentó tras utilizar esta técnica por un lapso de 15 a 20 minutos con resultados evidentes tras un lapso de 24 a 72 horas. La estimulación cervical es el único tipo de estimulación utilizada en las técnicas de drenaje linfático publicadas que ha sido evaluada por separado y ha demostrado ser eficaz en la reducción del edema. La hipótesis del mecanismo de acción señala que la estimulación cervical causa la contracción de los vasos linfáticos. Drenaje linfático mecánico pasivo.  El drenaje linfático mecánico pasivo ha demostrado una verdadera revolución en el tratamiento del linfedema tanto de brazos como de piernas, con el concepto de tratamiento intensivo de linfedema. Los equipos electromecánicos pueden ser utilizados para producir flexiones pasivas y movimientos de estiramiento. Un equipo, el aparato RAGodoy ® se desarrolló para el tratamiento de las extremidades inferiores produciendo la dorsoflexión del pie y permite sesiones de 8 horas o más diariamente con la pérdida de cerca de 20 cms. de circunferencia y más de 10 kgs. (32% al 100% del linfedema) que se han constatado en programas de tratamiento de 5 días (Intensive Treatment of leg lymphedema in the outer patientes “clinic” in press Indian Journal Dermatology 2010). Esta forma de tratamiento intensivo se lleva a cabo en asociación con drenaje linfático manual y terapia de compresión. Otro aparato RAGodoy ® se desarrolló específicamente para brazos y puede reducir el edema hasta en 100mL en un periodo de tratamiento de una hora. Este aparato genera movimientos de flexión y estiramiento en el hombro. Equipos de ejercicio activo.  Estos equipos son utilizados asociados con mecanismos de compresión y fueron creados tras un estudio piloto en que fueron evaluadas variaciones de presión en los principales grupos de músculos de los miembros mientras se utilizaban mecanismos de compresión durante el ejercicio. Esta es una nueva línea de investigación que apunta al desarrollo de de equipos facilitadores que pueden ser empleados en el control de la ejercitación. Se han desarrollado 8 dispositivos que involucran los principales grupos musculares con el objetivo de mejorar la movilidad de las uniones y reducir la atrofia muscular.
También con el siguiente video se puede ampliar un poco más la información al respecto: RAGodoy